Phiếu đăng ký tham dự cuộc thi sáng tạo thanh thiếu niên nhi đồng tỉnh Gia Lai lần thứ 7, năm 2019
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH GIA LAI LẦN THỨ 7, NĂM 2019
Kính gửi: BAN TỔ CHỨC CUỘC THI SÁNG TẠO THANH THIẾU NIÊN NHI ĐỒNG TỈNH GIA LAI.
Tôi tên là: ………………………………….Nam (Nữ): …………………………….……
Dân tộc: ………………………………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………….
Hiện đang học lớp: ……………
Trường: ……………………………………. …………………
Địa chỉ trường học:………………………………………………………………………………
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………..…………….
Họ và tên cha: ……………………………………….
Nghề nghiệp: …………………………………………
Họ và tên mẹ: ………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………………………..
(Nếu không có cha, mẹ thì ghi người đỡ đầu)
Điện thoại: ………………………..Fax: …………………E-mail: ………….……………
Số tài khoản:……………………..; Tên tài khoản………………………………………..
Ngân hàng:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Tên mô hình, sản phẩm: ………………………………………………….. …………..……..
………………………………………………………………………………………………..
Danh sách đồng tác giả: (Không quá 05 tác giả)
| Số TT | Họ và tên | Ngày, tháng, năm sinh | Lớp, trường | Nơi ở | % đóng góp
(Tổng 100%) |
Ký tên
(Bắt buộc) |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 |
Thuộc lĩnh vực:
Đồ dùng dành cho học tập [ ]
Phần mềm tin học [ ]
Sản phẩm thân thiện với môi trường [ ]
Các dụng cụ sinh hoạt gia đình và Đồ chơi trẻ em [ ]
Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế [ ]
Hồ sơ bao gồm:
Mô hình dự thi và các tài liệu liên quan [ ]
Tài liệu thuyết minh [ ]
Các loại khác [ ]
Mã nguồn, chương trình cài đặt [ ]
Và hướng dẫn (đối với lĩnh vực PMTH
Ảnh tác giả [ ] (Mỗi tác giả gửi 2 ảnh 4x 6 cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)
Giấy khai sinh [ ] (Bản sao)
Tôi xin cam đoan mô hình, sản phẩm này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ và mô hình đã gửi tham dự.
Xin trân trọng cảm ơn!
……………, ngày ……. tháng ….. năm 2019
Ghi chú: Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả
* Mô hình dự thi và các tài liệu liên quan (Ký và ghi rõ họ tên)
cần ghi rõ thông tin (tên tác giả, tên mô hình,
địa chỉ, số điện thoại).
*Hồ sơ dự thi gửi về địa chỉ:
Liên hiệp các Hội Khoa học và Kỹ thuật tỉnh Gia Lai
98B Phạm Văn Đồng, TP.Pleiku, Gia Lai
ĐT/FAX: 0269.3719110
Email: lienhiephoigialai@yahoo.com.vn
Lượt xem: 220